Iscrizione Campionato Minienduro – Minimoto – Trial – Supermotard

Si possono iscrivere al Campionato solo i piloti licenziati con Mc toscani

Nome*

 

Cognome*

 

Data di nascita (gg/mm/aaaa)*

 

Telefono Cel*

 

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Motoclub*

 

Numero di licenza*

 

Tipo di Licenza*

 

Scadenza Visita medica (gg/mm/aaaa)*

 

Tipologia Campionato*

 

Classe e categoria*

 

Moto marca e cilindrata *

 

Note e comunicazioni

 

Nominativo di chi effettua il pagamento (titolare carta di credito)*